เงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุที่ผู้ทำประกันต้องทราบ

     หากทำประกันสุขภาพตั้งแต่วันที่ 21 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป  จะต้องเข้าเงื่อนไข Copayment ส่วนร่วมจ่าย ปีต่ออายุ  หลายท่านได้ยินข่าวเรื่อง Copayment ปีต่ออายุ  อาจจะกังวลว่าไม่คุ้ม  กลัวว่าจะต้องจ่ายร่วม 30-50%   

แต่จริง ๆ แล้วประกันสุขภาพแบบ Copayment ไม่ได้น่ากลัวอย่างที่คิด   เพราะไม่มีผลบังคับทันที  แต่จะมีผลต่อเมื่อมีการเคลมโรคทั่วไป Simple Diseases ที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลไม่ให้ถึง 3 ครั้ง  ถ้าสามารถควบคุมการเคลมโรคทั่วไป Simple Diseases ไม่ให้ถึง 3 ครั้ง ก็จะไม่เข้าเงื่อนไขต้องจ่ายร่วม

โรค Simple Diseases คืออะไร  มีโรคอะไรบ้าง

โรค Simple Diseases คือ โรคที่ไม่มีอาการรุนแรง  อาการมักไม่ส่งผลต่อการดำเนินชีวิตประจำวันในระยะยาว  สามารถหายได้เอง ได้ด้วยการใช้ยาสามัญประจำบ้าน  เช่น ปวดหัว  ปวดท้อง  ท้องเสีย   ในบางอาการอาจหายได้ด้วยตัวเอง โดยไม่ต้องเพิ่งพาการรักษาหรือหาหมอ  เป็นโรคที่พบได้บ่อยตามฤดูกาล  พบได้ทั่วไป ทุกเพศ ทุกวัย

ตัวอย่างโรค Simple Diseases 

1. เวียนศีรษะ
2. ไข้ไม่ทราบสาเหตุ
3. ปวดหัว
4. ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน  เช่น หลอดลมอักเสป คออักเสป กล่องเสียงอักเสป ไซนัสอักเสป เป็นต้น
5. ไข้หวัดใหญ่
6. ภูมิแพ้
7. กล้ามเนื้ออักเสป
8. ท้องเสีย
9. โรคกระเพาะอาหารอักเสปและกรดไหลย้อน

เกณฑ์การเข้าเงื่อนไข COPAYMENT 

กรณีที่ 1 

เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยโรค Simple Diseases มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งขึ้นไป และค่าใช้จ่ายในการรักษาตัว เกิน 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ  โดยต้องเข้าทั้ง 2 เงื่อนไข คือ จำนวนครั้งและ%ค่ารักษาพยาบาล  หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อ ปีถัดไปต้องร่วมจ่ายค่ารักษาทุกโรค IPD Copayment ร่วมจ่าย 30%

กรณีที่ 2 

เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยโรค Simple Diseases มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งขึ้นไป และค่าใช้จ่ายในการรักษาตัว เกิน 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ  โดยต้องเข้าทั้ง 2 เงื่อนไข คือ จำนวนครั้งและ%ค่ารักษาพยาบาล  หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อ ปีถัดไปต้องร่วมจ่ายค่ารักษาทุกโรค IPD Copayment ร่วมจ่าย 30%

กรณีที่ 3 

เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยโรค Simple Diseases มากกว่าหรือเท่ากับ 6 ครั้งขึ้นไป และค่าใช้จ่ายในการรักษาตัว เกิน 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ  โดยต้องเข้าทั้ง 2 เงื่อนไข คือ จำนวนครั้งและ%ค่ารักษาพยาบาล  หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 กรณี ปีถัดไปต้องร่วมจ่ายค่ารักษาทุกโรค IPD Copayment ร่วมจ่าย 50%

 กรณีโรคที่ยกเว้นไม่นำมาคำนวณ COPAYMENT มีดังนี้

1. โรคที่ต้องมีการผ่าตัดใหญ่
2. โรคร้ายแรง 48 โรค

ดังนั้นหากเจ็บป่วย ต้องผ่าตัด  โรคร้ายแรง หรือโรคที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ ก็ไม่ต้องนำมาคำนวณ COPAYMENT แต่ถ้าเป็นโรคกลุ่ม Simple Diseases เท่านั้นจึงจะนับ Copayment

จากประสบการณ์ในการขายประกันสุขภาพมีผู้เอาประกันไม่ถึง 5% ที่เคลมด้วยโรค Simple Diseases หรือเคลม 3 ครั้งขึ้นไป ถ้าสามารถควบคุมและระวังเรื่องการเคลม ไม่มีโอกาสที่จะต้อง Copayment ปีต่ออายุได้เลย เพราะฉะนั้นสบายใจเรื่องเงื่อนไข Copayment ได้เลยครับ

ถ้าวันนี้คุณยังไม่มีประกันสุขภาพติดต่อได้เลยนะครับ ไม่ต้องกลัว Copayment ครับ

สนใจทำประกันชีวิตหรือสอบถามเบี้ยประกันได้ที่

กรณ์ธินันท์ ดำรงเวชวาณิชย์(เบิร์ด)

ที่ปรึกษาประกันชีวิต / ผู้จัดการขาย